Dopo un ictus “senza causa”, chiudete quel foro

Una commissione di esperti segnala sul British Medical Journal la necessità di chiudere, attraverso una speciale sonda, il forame ovale presente nel cuore: l’intervento sarebbe più efficace della sola terapia medica antiaggregante

Dopo un ictus “senza causa”, chiudete quel foro

Dal British Medical Journal arriva una raccomandazione importante. Se un paziente che ha subito un ictus presenta ancora il forame ovale pervio, una sorta di “collegamento” improprio che si mantiene aperto all’interno del cuore, occorre chiudere il passaggio con un intervento che si effettua con un semplice catetere. Questo approccio sarebbe più efficace nella prevenzione di un nuovo episodio cerebrale rispetto alla sola terapia antiaggregante, ovviamente se è presente l’anomalia anatomica. In seguito, sempre a detta degli specialisti, sarebbe necessario procedere con un trattamento a lungo termine per ridurre l’aggregazione delle piastrine e quindi correggere la coagulazione del sangue. Le indicazioni pubblicate sulBritish Medical Journal segnalano l’importanza di eseguire questo trattamento dopo un ictus che non ha cause particolari, il cosiddetto ictus “criptogenetico”.

La raccomandazione, sia chiaro, è per le persone che presentano un “forame ovale pervio”, difetto cardiaco congenito abbastanza diffuso che interessa il 22-25% della popolazione generale, una sorta di piccolo foro che mette in collegamento l’atrio destro del cuore con il sinistro. Normalmente questo passaggio si chiude in modo naturale dopo la nascita ma in alcuni casi questo fenomeno non si verifica. In circa una persona su quattro la chiusura del forame ovale non avviene totalmente, e si parla di forame ovale pervio. Attraverso questa “finestra” possono passare dei coaguli formatisi nelle vene che non vengono “filtrati”, come normalmente accade, all’interno dei polmoni. Se ciò si verifica, i grumi di sangue possono salire fino al cervello, andando a occludere un’arteria.  L’alterazione anatomica non si scopre con i comuni test per la salute del cuore, come l’elettrocardiogramma, né alla visita clinica. Per identificarla, solo nei casi in cui si sia verificato un episodio specifico, occorrono esami mirati, come ecocardiografie particolarmente sofisticate.

Come si è arrivati a questa indicazione

Normalmente per ridurre il rischio di un secondo ictus si può procedere con un trattamento che prevede la chiusura del forame ovale con farmaci antiaggreganti piastrinici o con anticoagulanti. La commissione internazionale coinvolta dal British Medical Journal ha valutato le più recenti evidenze scientifiche su queste opzioni di cura, utilizzando l’approccio GRADE (impiegato per definire la qualità delle evidenze scientifiche comparando uno verso l’altro i tre possibili approcci). Ovviamente le diverse opzioni di cura, come segnalano gli studiosi, vanno concordate con il paziente. Nonostante il maggior costo legato alla procedura interventistica, come si legge sulla rivista, nel lungo termine la chiusura del forame ovale “può ridurre I costi grazie alla risoluzione delle percentuali di ictus e alla riduzione dei costi associate all’assistenza”. Ovviamente il discorso non è chiuso: la stessa commissione, che ha riunito cardiologi, neurologi ed esperti di circolazione oltre a rappresentanti dei pazienti, segnala che sono necessari ulteriori studi per far luce definitiva sul miglior approccio da adottare.

«È noto da diversi anni che la presenza di forame ovale pervio (PFO può essere responsabile di eventi cerebrovascolari secondari a ictus criptogenetico» -dichiara Daniela Trabattoni, responsabile dell’Unità Operativa Cardiologia Interventistica 3 del Centro Cardiologico Monzino- «E La correzione di PFO per via percutanea – vale a dire con procedura interventistica - è una valida alternativa terapeutica alla terapia antitrombotica nella prevenzione delle recidive per questo tipo di ictus ischemico»- conferma la dottoressa.

L’Organizzazione Europea per la prevenzione dell’ictus ha posto indicazione alla correzione di PFO solo in pazienti con pregresso ictus criptogenetico associato a pervietà del forame ovale e con profilo di rischio elevato per caratteristiche cliniche e anatomiche. Le linee guida della American Heart Association e American Stroke Association hanno preso in considerazione l’opzione interventistica come valida alternativa alla terapia antitrombotica solo nei pazienti con PFO e trombosi venose profonde recidivanti. «Queste indicazioni restrittive e ormai datate da un decennio, tuttavia, necessitano di essere rivisitate, soprattutto alla luce dei risultati degli ultimi studi clinici randomizzati che hanno decretato una riduzione significativa del rischio di ictus dopo correzione percutanea di PFO.  In particolare, lo studio RESPECT ha mostrato nel follow-up clinico a dieci anni dei pazienti una riduzione del rischio di eventi neurologici pari al 62% a favore dell’impianto percutaneo di un dispositivo occlusore» – ci spiega Daniela Trabattoni.

«Le raccomandazioni recentemente pubblicate sul British Medical Journal circa la gestione dei pazienti con ictus criptogenetico e PFO, scaturiscono da una commissione di esperti che hanno confrontato l’efficacia della procedura interventistica con la terapia antiaggregante piastrinica e la terapia anticoagulante. Un’analisi certamente dettagliata e schematica, ma che non può prescindere da una valutazione clinica e diagnostica accurata del paziente, effettuata collegialmente da un team multidisciplinare che riunisca cardiologo, neurologo, ecocardiografista e specialisti delle patologie della coagulazione con l’obiettivo di selezionare attentamente i pazienti con ictus criptogenetico che possano beneficiare maggiormente dalla correzione del difetto affinchè il rischio di recidive neurologiche sia ridotto quanto più possibile»- conclude l’esperta.